儿科病历撰写范例：全面解析与实例展示

　　在临床医学中，儿科病历的撰写尤为重要。它不仅是对患儿病情的详细记录，也是医护人员进行诊断、治疗和随访的重要依据。一份高质量的儿科病历，不仅有助于提高医疗质量，还能为患儿提供更好的医疗服务。本文将全面解析儿科病历的撰写要点，并通过实例展示如何撰写一份全新的完整版儿科病历。

　　一、儿科病历的基本结构

1. 患儿基本信息

　　包括姓名、性别、年龄、出生日期、住址、联系电话等。

2. 主诉

　　简要描述患儿就诊时的主要症状、发病时间、持续时间等。

3. 病史采集

　　详细记录患儿的既往病史、家族病史、过敏史等。

4. 体检

　　记录患儿的生命体征、生长发育、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统等各系统的检查结果。

5. 辅助检查

　　包括实验室检查、影像学检查、心电图等。

6. 诊断

　　根据病史、体检和辅助检查结果，明确患儿的诊断。

7. 治疗方案

　　根据诊断结果，制定相应的治疗方案。

8. 随访

　　记录患儿的病情变化、治疗效果、治疗过程中出现的问题等。

　　二、儿科病历撰写要点

1. 语言规范

　　使用医学术语，避免口语化表达。

2. 结构完整

　　按照基本结构进行撰写，确保病历的完整性。

3. 内容详实

　　详细记录患儿的病情、治疗过程和随访情况。

4. 重点突出

　　在病历中突出患儿的重点症状、体征和检查结果。

5. 逻辑清晰

　　病历内容应具有逻辑性，便于医护人员阅读和理解。

6. 及时更新

　　及时记录患儿的病情变化和治疗情况。

　　三、儿科病历撰写范例

　　【病例一】

　　患儿基本信息：

　　姓名：张三

　　性别：男

　　年龄：5岁

　　出生日期：2015年1月1日

　　住址：某市某区某街道

　　联系电话：138xxxx5678

　　主诉：

　　发热、咳嗽3天，伴咽痛、流涕。

　　病史采集：

　　患儿3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、流涕。既往无类似病史，家族中无传染病患者。

　　体检：

　　体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压100/70mmHg。咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

　　辅助检查：

　　血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.75。

　　诊断：

　　急性上呼吸道感染

　　治疗方案：

1. 　　退热：口服布洛芬混悬液，每次5ml，每日3次。

2. 　　抗病毒治疗：口服利巴韦林片，每次0.1g，每日3次。

3. 　　支持治疗：多饮水，保持室内空气流通。

　　随访：

　　患儿治疗3天后，体温恢复正常，咳嗽、咽痛症状明显减轻。继续治疗，嘱家长注意观察病情变化。

　　【病例二】

　　患儿基本信息：

　　姓名：李四

　　性别：女

　　年龄：8岁

　　出生日期：2010年5月5日

　　住址：某市某区某街道

　　联系电话：139xxxx5678

　　主诉：

　　反复发作性腹痛1年，加重1周。

　　病史采集：

　　患儿1年前开始出现反复发作性腹痛，以脐周疼痛为主，伴有恶心、呕吐。既往无类似病史，家族中无消化系统疾病患者。

　　体检：

　　体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。

　　辅助检查：

　　腹部超声：胃窦部可见一大小约1.5cm×1.0cm的肿块。

　　诊断：

　　胃窦部肿瘤

　　治疗方案：

1. 　　保守治疗：禁食、胃肠减压、抗感染治疗。

2. 　　手术治疗：胃窦部肿瘤切除术。

　　随访：

　　患儿术后恢复良好，定期复查，病情稳定。

　　四、总结

　　儿科病历的撰写对于提高医疗质量、保障患儿健康具有重要意义。医护人员应严格按照病历撰写规范，详细记录患儿的病情、治疗过程和随访情况，确保病历的完整性和准确性。通过以上范例，相信大家对儿科病历的撰写有了更深入的了解。